Информированное согласие законного представителя на психологическое консультирование несовершеннолетнего

Я, _________________________________________________________, дата рождения «»_____19, являясь законным представителем моего ребёнка __________________________________________________________, дата рождения «»_____20, обратился(ась) за консультацией к психологу Дурмановой Екатерине Вячеславовне. Даю свое добровольное согласие на психологическое консультирование моего ребёнка. Я проинформирован(а) о том, что необходимым условием получения помощи моему ребёнку является мое добровольное информированное согласие на психологическую консультацию.
Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я и мой ребёнок имеем право на:

• уважительное и гуманное отношение со стороны психолога;
• выбор психолога с учетом согласия ребенка на оказание требуемой помощи;
• психологические консультации, психологическое тестирование соответствующие этическим стандартам;
• сохранение в тайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи;
• получение информации о своих правах, обязанностях;
• получение информации о состоянии здоровья ребенка, а также на выбор лиц, которым в интересах ребенка может быть передана конфиденциальная информация;
• обращение с жалобой непосредственно в этическую комиссию, ассоциацию, или иную организацию, осуществляющую контроль, а также в суд в случае нарушения моих прав.

Консультации с психологом могут включать: психологическую диагностику, проведение тестов, беседу, упражнения, обсуждение актуальной для ребенка ситуации, индивидуальное исследование (обсуждение, рисунки, ответы на вопросы и т.д. о внутреннем и внешнем мире ребенка с целью формулирования гипотез и новых стратегий поведения и мышления для достижения поставленных клиентом целей, анализ происходящего во внутренней и внешней жизни ребенка), индивидуальное консультирование, психологическая коррекция, психологическое сопровождение и поддержка.
Информация, которой делится ребенок остается конфиденциальной, т.е. НЕ сообщается родителю ни в какой форме, а родитель дает свое информированное и осознанное согласие на это.
За исключением следующих случаев:

1. По оценке психолога в рамках предоставленной ему информации обнаруживается угроза суицидального риска. В этом случае есть необходимость обратиться к врачу психиатру для исключения данного риска или соответствующей диагностики или лечения в целях предотвращения нанесения физического вреда себе и/или окружающим.
2. Ребенок принимает наркотики.
3. Ребенок подвергается физическому и/или сексуальному насилию со стороны сверстников, известных и/или неизвестных лиц, учителей, других членов семьи и т.д.
4. Ребенок стал участникам террористической группы или деструктивной секты.

Информация сообщается родителю по телефону:_____________________________
сообщением или звонком, а также лично при очном обращении родителя.
В случаях жалоб ребенка на насилие (физическое и/или сексуальное) в известность ставятся правоохранительные органы и родитель (если жалобы не на него) в установленном законодательством порядке. Конфиденциальность не сохраняется, в случаях, предусмотренных законодательством, по решению суда и в случае официальных требований правоохранительных органов.
С текстом ознакомлен(а), мне даны необходимые разъяснения, согласен(а) на психологическое консультирование ребёнка, законный представитель
(ФИО)
____.___202
(дата)
(подпись)
Всю оговоренную выше информацию предоставила,
Психолог Дурманова Екатерина Вячеславовна
____.___202
(дата)
(подпись)

на главную